Obras sociales: diez claves de los cambios en el sistema, que abrieron un conflicto con las prepagas

El Gobierno reglamentó, a través de tres decretos publicados el miércoles último en el Boletín Oficial, los cambios en el sistema de obras sociales dispuestos por el DNU 70, que el presidente Javier Milei firmó en diciembre último. Según lo establecido, el nuevo esquema regirá ya a partir del 1° de marzo, aunque para su puesta en práctica aún faltan disposiciones normativas, según se desprende de los propios decretos.

Entre las modificaciones, se incluye la posibilidad de que los empleados y monotributistas driven sus aportes a una prepaga de forma directa, sin la necesidad hoy existente de afiliarse a una obra social que actúe como intermediaria. Sin embargo, para que esa posibilidad exista realmente, la entidad privada deberá estar inscripta en un registro de adhesión voluntaria. Hoy por hoy, los directivos evalúan si les conviene ingresar en ese esquema y hay muchas dudas sobre si eso ocurrirá en muchos casos. Pero otro tema, que generó malestar, prevalece en el análisis de las medidas: la imposición de un nuevo costo para los planes en los que se usen aportes y contribuciones para el pago, que, según las entidades, se trasladará a precios. A continuación, los principales ejes de los cambios.

1. ¿Qué cambia en el esquema de libre elección de la obra social para los trabajadores?

La desregulación del sistema nacional de obras sociales, que abrió la posibilidad de no estar en la entidad sindical propia de cada actividad, se inició en 1993. Dentro de ese esquema, que habilita a hacer una opción una vez por año, hoy es posible derivar a una prepaga los aportes y las contribuciones que hacen al sistema de salud empleados y empleadores. Pero esa derivación se hace a través de una obra social con la que se firma un convenio: esa obra social recibe los aportes y los deriva, descontada una comisión, a la entidad privada. Ahora, sin que se anulen los contratos con triangulación, las prepagas podrán captar los aportes de manera directa, pero solo si deciden voluntariamente anotarse en un registro.

2. ¿Se podrá ejercer la opción por alguna entidad desde el inicio de la relación laboral?

Sí. Este es uno de los cambios más significativos incluidos en el DNU. Hasta ahora, quienes ingresan a un trabajo deben permanecer por lo menos un año en la obra social correspondiente a la actividad antes de poder ejercer el derecho a opción. Esa restricción existía en los años 90, luego fue eliminada y, finalmente, fue repuesta en 2021 por un decreto del expresidente Alberto Fernández.

3. ¿Quiénes están incluidos en el sistema de opción entre obras sociales y prepagas?

La posibilidad de elegir abarca a los trabajadores bajo relación de dependencia (con excepciones, como la de quienes están afiliados a obras sociales de empleados públicos provinciales, tal es el caso del Ioma en la administración bonaerense), a monotributistas y a personas que trabajan en el servicio doméstico.

4. ¿Todas las prepagas serán elegibles para derivarles directamente los aportes?

Como ya se explicó, las entidades podrán decidir si entran o no a ese esquema o si siguen, en caso de tenerlos, con contratos de triangulación de aportes. Un tema mirado con mucha cautela por las prepagas es el de las preexistencias, es decir, el de las patologías que eventualmente tengan los trabajadores (o los integrantes de su grupo familiar) al momento de optar por un cambio.

Si bien las entidades hoy no pueden rechazar a alguien por una enfermedad (que se pide que sea informada, en caso de existir, en una declaración jurada), están habilitadas a cobrar cuotas mayores si desde el inicio saben que deberán cubrir ciertos tratamientos.

En el sistema de la seguridad social está prohibido “realizar examen psico-físico o equivalente” para conocer el estado de salud de quienes serán admitidos; es decir, según la normativa, las obras sociales no conocen el estado de salud previo de quienes se afilian. En el caso de las prepagas, hoy cuando alguien se afilia y triangula aportes, se le pide la declaración jurada, según afirmaron fuentes del sector.

Un punto a tener en cuenta por los trabajadores es que, tal como ocurre ahora, a la prepaga habrá que pagarle el precio del plan de salud elegido. Eso implica, generalmente, agregar dinero del bolsillo al monto de los aportes y las contribuciones. En un contexto de recesión y de alta inflación como el actual, las expectativas de que haya más pases de obras sociales a prepagas son bajas.

5. ¿Por qué las prepagas dicen que, por lo establecido, sus planes se encarecerán?

La medida que puso en alerta a las entidades es la obligación de aportar al Fondo Solidario de Redistribución (FSR) el 20% de lo recaudado por fuera de los aportes salariales (es decir, de lo recaudado con lo que ponen de su bolsillo los trabajadores para completar el precio de un plan, según lo explicado en el punto anterior). Ese costo, que según los directivos sería trasladado a los precios pagados por quienes son afiliados a través de la seguridad social, no estaba previsto hasta ahora, y fue, en rigor, establecido por el DNU 70. La reglamentación aclara que esa derivación de recursos al FSR ocurrirá tanto si la prepaga capta aportes de forma directa, como también si los obtiene a través de una obra social con la cual tiene un convenio.

El FSR, al que va un porcentaje de los aportes y contribuciones del sistema de obras sociales (15% o 20%, según el caso), funciona a manera de un seguro para la cobertura de medicamentos y prácticas de alto costo; es decir, las entidades piden reintegros por los gastos que insumen determinados tratamientos,

Por los afiliados con triangulación de aportes salariales, las prepagas participan del sistema del FSR. Por un lado, porque el monto de dinero que se les deriva por aportes y contribuciones ya tiene descontado lo que va a ese destino. Y, por el otro, porque cuando necesitan recursos para compensar un tratamiento, gestionan reintegros recurriendo a la entidad sindical con la que tienen un acuerdo, que actúa de intermediaria y cobra por ello una comisión.

Que el FSR tenga más recursos debería repercutir en mejores y mayores pagos para compensar el costo de las prácticas cubiertas. Pero varias fuentes del sector privado de la salud consultadas por LA NACION afirmaron que, en la práctica, se recuperan porcentajes muy bajos de los importes efectivamente gastados, porque para los reintegros se consideran precios de referencia que están retrasados, y no precios reales, y también porque hay demoras, lo cual es un problema que se agrava en un contexto de alta inflación como el actual. Además, consideran que se trata de un “fondo opaco”, porque no hay reglas claras en su funcionamiento.

La insuficiencia del FSR, ante hechos como la inflación que hacen que los valores de los reintegros se desactualicen, y la incorporación de coberturas que hubo en diferentes momentos, afecta las cuentas de las propias obras sociales. El secretario de Acción Social de la CGT, José Luis Lingeri, sostuvo días atrás que el 90% de los recursos se usan para las prestaciones por discapacidad. Y, por eso, entre otras razones, el dirigente sindical consideró que ese es uno de los temas sobre el que debería trabajarse para abordar el tema de los problemas de financiamiento de los servicios de salud, junto con “un replanteo del Programa Médico Obligatorio”.

La obligación de que las entidades aporten el 20% al fondo es un punto valorado por los sindicalistas, sobre todo por los de gremios grandes, que ven como algo favorable que se busque eliminar la intermediación de aportes. La triangulación se concreta en muchos casos con entidades pequeñas, que para varios dirigentes fueron responsables del “descreme” del que se habla hace tres décadas (así se le llama al efecto por el cual trabajadores de ingresos medios-altos llevan sus aportes a una prepaga).

6. ¿Se podrán derivar a una prepaga los aportes al PAMI de los haberes jubilatorios?

El PAMI no está incluido en las modificaciones establecidas, por lo cual todo seguirá como hasta ahora. Hoy hay algunas entidades de medicina prepaga que, al tener convenios con una obra social, aceptan la derivación de aportes provenientes de los haberes. No se traslada, en rigor, el monto del descuento que tiene la jubilación de cada persona, sino un importe fijo, para todos por igual.

Un reclamo de Lingeri, quien emitió un comunicado sobre las nuevas medidas, es que por los jubilados que se quedan en la obra social de su actividad (algunas entidades ofrecen esa posibilidad, en lugar de que al retirarse los trabajadores vayan al PAMI) se transfiera el monto que efectivamente se retiene de las prestaciones que, según el nivel del ingreso, es de entre el 3% y cerca del 6% del haber bruto.

7. Quienes están afiliados a obras sociales provinciales, ¿tendrán libre opción?

Este tipo de entidades no participa del esquema de libre opción para la derivación de aportes, al no estar en el régimen de legislación nacional. Por lo tanto, no resultan incluidas en las nuevas medidas. Un artículo de uno de los decretos reglamentarios abre la posibilidad, según dijeron en la Superintendencia de Servicios de Salud, de que las entidades “no alcanzadas por la ley 23.660″ (como serían estos casos) adhieran de manera voluntaria al régimen de opciones.

8. ¿Qué prestaciones deben incluir los planes contratados a través del uso de los aportes?

El decreto 171 ratifica que las entidades deberán “garantizar a sus beneficiarios, como mínimo, la cobertura básica obligatoria establecida en el Programa Médico Obligatorio”, y la fijada en el “Sistema de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las Personas con Discapacidad”.

9. ¿Hay modificaciones en la política referida a los precios de los planes que las prepagas comercializan, más allá del sistema de libre opción?

El DNU 70 dispuso que el Estado ya no interviene dando autorización para los aumentos de cuotas de los planes de salud. En virtud de esa decisión, los precios subieron un 40% en enero y entre 25% y 30% en febrero, en tanto que ya se anunciaron reajustes de entre 11% y 23% para el mes próximo. Hasta 2023 los precios estaban regulados y las entidades solamente podían aplicar subas según los porcentajes autorizados que, a su vez, dependían de un Índice de Costos de Salud publicado por la Superintendencia de Servicios de Salud.

Uno de los decretos reglamentarios ratifica que los precios están liberados, pero indica, a la vez, que los aumentos deberán “respetar la misma proporción para todos los afiliados de la entidad, tanto respecto del valor de cuota pura como de los valores adicionales por preexistencia”.

10. ¿Cuáles son las normativas que establecen las reglas que regirán desde marzo?

La ampliación de la desregulación fue incluida en el DNU 70, publicado en el Boletín Oficial del 21 de diciembre. Los decretos 170, 171 y 172, oficializados el miércoles último, reglamentan algunos cambios, en tanto que también aclaran que falta el dictado de normativas para que el nuevo esquema esté operativo.